Hvad er ISTDP?

HVAD ER INTENSIV DYNAMISK KORTTIDSTERAPI (ISTDP)?

ISTDP er en nyere form for psykodynamisk psykoterapi, som er udviklet til at behandle et bredt spekter af psykologiske og psykiatriske problemer, inklusiv angst, depressive og psykosomatiske lidelser, samt klienter med høj modstand og personlighedsforstyrrelser.

Metoden er særlig egnet til at behandle psykologiske problemer og symptomer der er opstået som følge af ”tilknytningstraumer”, dvs. problematiske forhold under opvæksten, som har ført til forstyrrelse af naturlig og normal tilknytning.

Der er fokus på emotionelle og fysiologiske processer, både hvordan følelser og angst manifesterer sig i kroppen, og hvordan klienten oplever komplekse følelser her og nu, ofte i forhold til terapeuten, når tilknytningsfølelser aktiveres.

For at få adgang til undertrykte følelser må man først håndtere den angst og modstand, som står i vejen, og det er bl.a. håndteringen af disse to udfordringer, der er nogle af de unikke elementer i ISTDP-metoden.

Gennem det fokuserede, og til tider ganske intense terapeutiske arbejde, aktiveres minder og følelser, som hænger sammen med tidligere tilknytningstraumer, således at de nu bliver tilgængelige for at bearbejdning.

For klienter med mere alvorlige tilstande, såsom depressive lidelser eller personlighedsforstyrrelser, er en fase med opbygning af kapacitet til at tåle angst og undertrykte følelser ofte nødvendig, før klienten kan få adgang til undertrykte minder og følelser, og behandlingen vil derfor også ofte vare længere tid.

ISTDP er evidensbaseret og dokumenteret effektiv til behandling af de fleste psykiske lidelser, såsom angst, depression, traumer, personlighedsforstyrrelser, stress, PTSD, belastningsreaktioner, psykosomatiske og funktionelle lidelser, lavt selvværd og tvangstanker. Nyere forskning viser desuden lovende resultater for psykotiske lidelser.

Metodens oprindelse

ISTDP blev udviklet af den canadisk/iranske psykiater og psykoanalytiker Habib Davanloo, ved McGill University i Canada, i perioden fra 1960-erne til starten af det nye årtusinde, og er siden videreført af terapeuter som deltog i Davanloos træningsgrupper, ofte over flere årtier. Blandt disse er Allan Abbass, Patricia Coughlin, Jon Frederickson og John Rathauser, som har været mine primære lærere og supervisorer.

Davanloo var leder af en psykiatrisk klinik i Montreal, og eksperimenterede fra 1960-erne systematisk med at anvende principper fra psykoanalyse på en mere aktiv og udforskende måde, for at gøre den psykoterapi som hans klinik tilbød mere effektiv og forudsigelig.

Davanloo og hans medarbejdere begyndte, som nogle af de første psykoterapiforskere, at filme terapisessionerne, så de kunne analysere interaktionen mellem patient og terapeut, og undersøge effekten af forskellige interventioner på patienternes problemer og måder at fungere på.

Davanloo lagde mærke til, at der så ud til at være en nogenlunde fast sekvens af terapeutinterventioner og klientresponser i terapier som var vellykkede. På baggrund af disse observationer udviklede han sin metode, hvor denne sekvens af interventioner og responser, kaldet den ”Centrale Dynamiske Sekvens”, udgør den overordnede fremgangsmåde i ”standardformatet” af ISTDP.

Standardformatet er udviklet til at behandle patienter på det ”psykoneurotiske” spektrum, som benytter forskellige neurotiske, taktiske og karakterologiske forsvarsmekanismer, og har tilstrækkelig tolerance for angst og følelser til, at deres modstand kan udfordres, uden det fører til for høj angst og negative effekter.

Davanloo lagde også mærke til, at de patienter som fik et gennembrud til undertrykte konfliktfyldte følelser havde mest udbytte af terapien, og i mange tilfælde helt løste deres psykologiske/neurotiske problem. Gennembrud til undertrykte følelser kom oftest i forhold til terapeuten, dvs. i overføringen, selvom problemerne var i forhold til andre nuværende og tidligere mennesker i patientens liv.

Netop gennembruddet til ubevidste undertrykte følelser er den vigtigste mekanisme for at ophæve patientens neurose. Følelser som ikke længere undertrykkes aktiverer heller ikke angst og forsvarsmekanismer, og kan derfor opleves og udtrykkes friere og mere adaptivt.

De problemer som patienterne søgte hjælp for var som regel forårsaget af angst og forsvarsmekanismer, og når disse ikke længere blev aktiverede, fordi den undertrykte følelse nu kunne tolereres, blev de psykiske problemer patienten søgte hjælp for løst.

Som en del af forskningen, inviterede Davanloo patienterne til at se uddrag af deres terapitimer, og evaluere processen og resultaterne af terapien. Flere af de begreber som anvendes i ISTDP, f.eks. ”head-on-collision” med modstanden, stammer fra tidligere patienters beskrivelser af deres oplevelser i terapien.

I 1970-erne afholdt Davanloo og andre pionerer indenfor dynamisk korttidsterapi, bl.a. Peter Sifneos, James Mann og David Malan, en række konferencer og seminarer, hvor de så og diskuterede hinandens arbejde. Efterfølgende begyndte David Malan fra Tavistock klinikken i London at arbejde tæt sammen med Davanloo, hvilket bl.a. resulterede i en række artikler og bogen ”Unlocking the Unconscioius” fra 1990.

Efter at have udviklet en psykodynamisk baseret metode til at behandle neurotiske og karaktermæssige problemer fra 1960-erne frem til 1980-erne, tilpassede Davanloo sin metode, nu kaldet ISTDP, til at også kunne anvendes til at behandle patienter med utilstrækkelig tolerance for angst og konfliktfyldte følelser. Disse patienter har ofte en mere kompleks og alvorlig psykopatologi, og Davanloo betegnede den modificerede ISTDP-metode som det ”graduerede” format.

Vil du vide mere?

Har du spørgsmål eller ønsker at høre mere om, hvad jeg kan tilbyde inden for supervision, uddannelse, samt sparring er du velkommen til at kontakte mig.

Hvordan skaber tilknytningstraumer psykopatologi?

Tilknytningsmæssige/relationelle traumer forårsager en række komplekse følelser i forhold til tilknytningspersonen, som bliver undgået og blokeret, for at bevare tilknytningen.

De forsvarsmekanismer barnet udvikler hænger som regel sammen med tidspunktet hvor tilknytningstraumet begyndte, og alvorlighedsgraden af traumet. Jo mere alvorlige tilknytningstraumerne er, jo mere alvorlig og selvdestruktiv er psykopatologien som regel.

Når oplevelser i nye relationer senere i livet vækker de samme konfliktfyldte og undertrykte følelser, aktiveres angst og forsvarsmekanismer, og fører til de problemer og symptomer, klienten søger hjælp for.

Sammenhængen mellem konfliktfyldte følelser, angst og forsvarsmekanismer er velkendt, bl.a. beskrevet af Sigmund Freud i The Ego and the Id (1923) og Inhibitions, Symptoms, and Anxiety (1926), og udgør essensen i psykoanalyse og psykodynamisk psykoterapi.

Sigmund Freud skriver, at man, for at løse sine neurotiske problemer, er nødt til at se det man frygter i øjnene, hvilket er det man i ISTDP systematisk hjælper klienten med.

Kliniske studier af bl.a. professor Allan Abbass, og andre som har forsket på psykodynamisk psykoterapi, har siden bekræftet Freuds teoretiske antagelser, særligt om sammenhængen mellem adgang til følelser og fysisk og psykisk sundhed.

Hvordan virker ISTDP?

Centralt i ISTDP er forståelsen og håndteringen af angst og forsvarsmekanismer, deres oprindelse i tilknytningsrelationer, og vigtigheden af, at klienten får adgang til undertrykte følelser, i ISTDP betegnet som ”gennembrud til det ubevidste”.

Eftersom klienten udviklede sine problemer i de oprindelige tilknytningsrelationer er løsningen i ISTDP også, at behandle problemerne i en tilknytningsrelation, nemlig den terapeutiske. Når klientens tilknytningsfølelser aktiveres i forhold til terapeuten, kaldet ”overføring”, med tilhørende angst og modstand, fungerer disse som en guide til at gennemarbejde klientens problemer.

Undervejs i den terapeutiske proces giver terapeuten kontinuerligt feedback, så klienten kan se sine forsvarsmekanismer, og den modstand og angst som aktiveres, gå til kamp mod disse hæmmende kræfter, og få adgang til de underliggende undertrykte følelser.

Ved at få adgang til undertrykte følelser kan disse nu fungere som en guide, og indgå i det, som i ISTDP kaldes den ”ubevidste terapeutiske alliance”, som bringe minder frem, og gør det klart, hvad det var, der forårsagede klientens neurose. Dermed kan smertefulde erfaringer forstås og gennemarbejdes, i stedet for at fortsætte med at vække angst og undgåelsesmekanismer, som reducerer klientens livskvalitet.

Det, som skiller psykodynamisk korttidsterapi, og særlig ISTDP, fra andre former for psykoanalytisk psykoterapi, er ikke den teoretiske forståelse, men den praktiske håndtering af klientens følelser, angst og modstand.

Et vigtigt princip i ISTDP er, at følge klientens angst og modstand, da det leder hen til de følelser og erfaringer, der er undertrykte.

Der er mange varianter af forsvarsmekanismer og flere kan være i spil samtidig, så det er vigtigt, at terapeuten forstår disse fænomener, og kan hjælpe klienten med at differentiere mellem følelser, angst og forsvar.

Nogle gange er det åbenlyst, at en klient undgår en bestemt følelse. Andre gange kan en følelse fungere som en måde at undgå en anden følelse på, f.eks. hvis man græder og bliver hjælpeløs for at undgå at føle vrede, eller hidser sig op, for at undgå sorg eller nærhed. På den måde kan en følelse fungere som en forsvarsmekanisme, og terapien stoppe op, hvis ikke terapeuten forstår dette fænomen.

De fleste mennesker har flere lag af indre konflikter og undertrykte følelser, og graden af kompleksitet hænger som regel sammen med alvorlighedsgraden af den enkelte klients tilknytningstraumer. Derfor skal ISTDP ikke opfattes som en terapi der altid er kortvarig, men som en terapiform, hvor man arbejder fokuseret og intenst, for at afdække og løse klientens problemer så effektivt og hurtigt som det er muligt.

Hvordan arbejder man i et ISTDP-forløb?

Man begynder som regel med at afklare, hvilke problemer klienten ønsker hjælp med. Eftersom psykodynamisk psykoterapi har til formål at bearbejde indre følelsesmæssige problemer (”intrapsykiske konflikter”), må problemet have et indre følelsesmæssigt fokus, som klienten er villig til at arbejde med her og nu, sammen med terapeuten, med det formål at ændre, eller helt løse problemet.

Derefter må klienten beskrive et specifikt eksempel på problemet, som klient og terapeut kan udforske sammen, for at undersøge hvordan klienten påvirkes af problemet og hvilke følelser, angst og forsvarsmekanismer det aktiverer.

Hvilken retning terapien herefter tager, afhænger af klientens responser på den indledende undersøgelse, og foreløbige ”psykodiagnose”, som er en vurdering af klientens tilgængelige psykologiske ressourcer, herunder ”egostyrke” og måde at fungere på.

Et vigtigt spørgsmål er, hvorvidt klienten kan tåle den angst der vækkes, når man nærmer sig konfliktfyldte følelser, uden at få alvorlige symptomer, som f.eks. ondt i maven, migrænelignende hovedpine, eller problemer med at tænke klart.

For klienter som har tilstrækkelig tolerance for angst, dvs. ikke får for høj ureguleret angst, når man nærmer sig konfliktfyldte emner og følelser, vil man som regel arbejde på at håndtere de forsvarsmekanismer, som hindrer adgang til undertrykte følelser.

For klienter som ikke har tilstrækkelig tolerance for angst og undertrykte følelser, og responderer med for høj ureguleret angst, starter terapien med at opbygge klientens tolerance for angst og følelser. Når klienten har opbygget mere tolerance for angst og følelser, er det som regel trygt at udforske konfliktfyldte og smertefulde erfaringer, herunder tilknytningstraumer, uden negative følger for klienten.

For høj ureguleret angst hænger som regel sammen med aktivering af meget intense konfliktfyldte følelser, ofte fra et forholdsvis tidligt tidspunkt i livet, nogle gange gennem det meste af livet.

Et ønskværdigt resultat af terapien er, når en klient med høj grad af modstand ”bløder op” og får mere adgang til sine følelser, samtidig med, at kontakten til terapeuten og andre mennesker bliver mere åben og fleksibel.

Et andet ønskværdigt resultat er, når klienter med for høj angst, f.eks. symptomer i mave – tarm systemet, kognitive – perceptuelle forstyrrelser (problemer med at tænke og sanse), depressive eller psykosomatiske lidelser, i stedet for at få lammende angstsymptomer kan mærke følelser, der hidtil har været undertrykte, typisk vrede, skyldfølelse og sorg, eller accept og kærlighed til sig selv og andre, og frit kan udtrykke følelser på en konstruktiv måde, som løser de problemer klienten søgte hjælp for.

Forskning og evidens for ISTDP

Effekten af ISTDP er blevet undersøgt systematisk siden Davanloo begyndte sin forskning i 1960-erne, og særligt grundigt de sidste 20 – 30 år.

En oversigt fra 2024 (Abbass og Moulder-Brown, 2024) viste, at der var foretaget 150 videnskabelige undersøgelser, inklusive 75 randomiserede, kontrollerede studier, som dokumenterer effekten af ISTDP for en række psykiatriske lidelser.

Disse omfatter depression, angstlidelser, personlighedsforstyrrelser, psykosomatiske og funktionelle lidelser, misbrugsproblemer, spiseforstyrrelser, samt behandlingsresistente psykiske lidelser.

Det graduerede format af ISTDP viser desuden lovende resultater som behandlingsmodel for alvorlige psykiatriske lidelser (psykose), men her er forskningen lige begyndt, og resultaterne mindre solidt dokumenterede, end for de førstnævnte psykiske lidelser.

ISTDP har vist sig at være omkostningseffektiv, og kan i mange tilfælde erstatte psykofarmaka og anden medicin, som ikke er nødvendig til at behandle fysiske sygdomme uden psykosomatiske komponenter.

Hvis du er interesseret i at læse mere om ISTDP og forskningsresultater kan jeg anbefale at se professor Allan Abbass’ hjemmeside under ’Publications’. Du finder linket her: http://reachingthroughresistance.com/publications/

Du er også velkommen til at kontakte mig for yderligere information om ISTDP og litteratur på: post@allanelarsen.dk